Vård för vissa

 

 

  

För arbetarklassen och papperslösa gäller inte den berömda “valfriheten”, ett ord som upprepas likt ett evigt mantra när hälso- och sjukvården ska privatiseras och allt fler vårdcentraler öppnas i välbärgade områden. Klassamhället handlar om liv och död för många medan andra gör sig stora ekonomiska vinster på det. Läkarstuderande Jona Elings tar avstamp i aprilnumret av Socialmedicinsk tidskrift och skriver om hur det går till när fattiga subventionerar de rikas vård, utan att själva få tillgång till densamma.


Om du är fattig kan du inte ha snygg bil eller åka till alperna på skidsemester med familjen. En ekonomisk orättvisa som viftas bort av högern som ”avundsjuka”. Men om du är fattig kommer du också att vara sjukare och dö tidigare än de med pengar. Och trots att det är känt får du inte mer vård. Du löper också större risk att dina barn dör. Klassamhället är faktiskt på liv och död, även i gamla Sverige. De enda större vårdreformer som pågår går ut på att privatisera vården och garantera valfrihet. Reformer som leder till att vi får ännu sämre hälsa och ännu mindre vård, menar forskarna. 

Tillgängligheten till bra medicinsk vård tenderar att variera i motsatt förhållande till behovet inom den grupp som ska betjänas av vården”, slog den engelska läkaren JT Hart fast i en berömd artikel från 1971. De som är i störst behov av vård, får minst vård. I Sverige står Hälso- och sjukvårdslagen i direkt motsats till Harts lag, och påstår att”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”. Men regeringen tycks sakna ambitioner att lyda lagen. Senaste numret av läsvärda Socialmedicinsk tidskrift (1/2010) ägnas helt åt att i detalj dissekera hur privatiseringen av vården påverkat sociala skillnader i hälsa och sjukvård.

 

Det har alltid funnits privata vårdgivare, dit patienter kunnat gå och betala vad vården verkligen kostar. Det vill säga summor som kan springa iväg till skyhöga nivåer. Marknaden för dessa läkare är av naturliga skäl begränsad, eftersom det är mycket få som har möjlighet att betala den faktiska kostnaden. Däremot har privat vård som drivs med offentliga medel blivit en mycket populär form av företagande, och utgör en av landets mest lönsamma branscher. Det går i praktiken till så att ett företag ansöker om tillstånd att starta en vårdcentral med offentliga medel, får ett ja, och kör igång. Innan det borgerliga maktövertagandet 2006 bestämde landstingen var nya vårdcentraler skulle finnas någonstans, man styrde nya vårdcentraler till platser där det fanns ett behov av mer vård. Man gav också extra pengar till vårdcentraler i vad som i forskningsvärlden kallas ”socioekonomiskt utsatta områden”. Av den enkla anledningen att vårdbehoven var större där, människorna sjukare.

 

Efter maktskiftet infördes snabbt en ny modell. Den sjösattes först i huvudstaden och fick namnet Vårdval Stockholm. Nu fick vårdcentraler starta där de själva hade lust, och man kallade det ”etableringsfrihet”. Några extra pengar för de extra sjuka fanns inte längre kvar. En viss peng per besök började betalas ut, oavsett om besöket tog 5 eller 35 minuter. Alltså blev det väldigt lönsamt att öppna vårdcentraler i rika områden, med en friskare befolkning som gick snabbt att behandla. Runt Järvafältet lades åtta vård- mödra- barnavårds- och ungdomscentraler ned direkt. Vårdcentralen i Rinkeby förlorade 11 miljoner i skattemedel om året då Vårdval Stockholm infördes. När en statlig utredning gjordes under hösten 2009 visade det sig att av de som bor Kista-Rinkeby skattade fyra av tio sin hälsa som sämre än god.

 

Nya vårdcentraler öppnades i stället i rika stadsdelar. Och sammantaget öppnades det fler än det lades ner, vilket tas som bevis på reformens framgång. Vårdval Stockholm fick sen stå modell för en ny lagstiftning för hela riket. Etableringsfrihet lagstiftades den 1 januari 2010. Numera är det ett lagbrott om ett landsting säger åt ett vårdföretag var de får öppna sin vårdcentral. Andelen nöjda patienter har ökat markant efter införandet av det nya vårdvalssystemet och det lyfts förstås fram av makthavarna. Men detta beror paradoxalt nog på att man nu tar emot många lätta patienter på de verkligt sjukas bekostnad.

 

Man kan tänka sig tillgången till vård som en trappa, menar hälsoforskaren Göran Dahlgren i Socialmedicinsk tidskrift. I första steget måste man ha formell tillgänglighet till vården. I Sverige har alla det, undantaget den växande och vårdkrävande gruppen papperslösa immigranter. Ett faktum som kritiserats av både den politiska oppositionen och av FN. Den borgerliga regeringen lovade en utredning om papperslösas rätt till vård redan för två år sedan, men det dröjde ända till i år innan den tillsattes. Utredningens uppdrag fick genast hård kritik av bland andra Vårdförbundet och Läkarförbundet. Framförallt var det formuleringen om att eventuella lagändringar inte får leda till ”negativa konsekvenser för den reglerade invandringen” som upprörde. Kanske för att den liknar migrationsminister Billströms tidigare uttalanden om så kallad vårdturism. Utredningen blir inte färdig förrän efter årets val, så inget parti behöver oroa sig för att papperslösas rätt till vård kommer att bli en valfråga.

 

Vårdtrappans andra steg heter geografisk tillgänglighet. Och här kommer etableringsfriheten in. Lika mycket som den drabbar fattiga förorter i storstäderna, drabbar den glesbygden. Varför öppna vårdcentral på en liten ort, när det finns fler potentiella kunder på en större ort.

 

Tredje steget är att ha råd med vården. Det gäller både att kunna betala för vårdbesöket och för medicinerna. Det gäller dessutom att kunna överleva ekonomiskt om man blir sjukskriven. Med den nya ersättningsmodellen för vård, där varje besök ger pengar, har trenden blivit att boka så många återbesök som möjligt. Återbesök är ofta kortfattade historier som går snabbt, men som ändå ger klirr i kassan. Men för patienten blir kostnaden större. Nu finns dessutom en politisk majoritet för att höja avgifterna. Anledningen är att minska överutnyttjandet av vård. Man menar att folk springer till doktorn i onödan. Men då det framförallt är de med pengar som konsumerar vård, kommer höjda avgifter inte att minska antalet besök i någon större utsträckning, däremot kommer arbetarklassen som redan underutnyttjar vården ha ännu mindre möjlighet att söka den. Vi är alla med och finansierar vården med inbetald skatt. Resultatet av avgiftshöjningar blir att de fattiga subventionerar vården för de rika, men inte får tillgång till vård själva.

 

Göran Dahlgren ifrågasätter också privatiseringsivrarnas ivrigaste argument, att privat verksamhet leder till ökad effektivitet. Han pekar på de internationella jämförelser som visar att ju större andel privat sjukvård ett land har, desto större del av BNP kostar vården. Om privatiseringar ledde till effektiviseringar borde sambandet vara det omvända.

 

Varje år dör 15000 människor i Sverige helt i onödan. Det heter den ”sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten”. I trafiken dog i fjol 355 personer, för den som vill ha något att jämföra med. De arbetarklassmänniskor som inte dör men som är så sjuka att de behöver ligga på sjukhus, får vård för mindre pengar än de rika får, även när de vårdas på samma sjukhus för samma sjukdomar. Den svenska studie som kom fram till det är gjort på offentliga sjukhus i Stockholm. Privatiseringen av vården är alltså inte enda anledningen till arbetarklassens hälsoproblem.

 

En som försökt sig på att komma grundorsaken på spåren är britten Michael Marmot. I sin bok Statussyndromet, som gavs ut på svenska 2006, presenterar han sin forskning. Marmot menar att ojämlikhet i hälsa inte bara kan ses mellan grupperna fattiga och rika, utan att det finns en social gradient. Den som tjänar lite mindre än mest är också lite mindre än friskast. En skådis som vinner en Oscar lever i genomsnitt 4 år längre än en skådis som nominerades, men aldrig fick priset. Marmot tror att jakten på status och bristen på autonomi och social gemenskap skapar en stress med påslag av stresshormoner. Det i sin tur höjer blodtrycket och dämpar kroppens reparerande och återställande krafter.

 

Ett liknande resonemang för Pickett och Wilkinson i Jämlikhetsanden, som toppade bokförsäljningslistorna i vintras. De fokuserar på ekonomisk ojämlikhet, och har definierat olika länders grad av jämlikhet utifrån inkomstskillnaden mellan den rikaste och den fattigaste femtedelen av befolkningen. De kom fram till att jämlikare samhällen ger bättre hälsa. Sensationellt nog bättre hälsa för alla, även för de rikaste. Rika svenskar har till exempel bättre hälsa än rika amerikaner, trots att rika amerikaner tjänar betydligt mer. När Wilkinson föreläste på ABF-huset i Stockholm opponerade sig en i publiken mot att Sverige framställdes som ett föregångsland. Hon fick till svar att studierna bygger på siffror från en tid tillbaka. Om tio år kommer er nya hälsopolitik synas i mina siffror, trodde Wilkinson.

 


Vård på lika villkor - drivkrafter och motkrafter”

Göran Dahlgren

SOCIALMEDICINSK TIDSKRIFT, NR 1/2010

 

Arbetaren Zenit 23/10